YAYASAN MASJID PANGLIMA BESAR SOEDIRMAN

Kampus A : Jalan Raya Bogor Km.24, Cijantung, Jakarta Timur 13770 - Indonesia
Telp. (021) 8400387 Fax. (021) 8413730
Kampus B : Jalan Tama Soka II, Perumahan Taman Galaxy Indah, Bekasi Selatan
Telp. (021) 82404528 Fax. (021) 8209934
Kampus C : Jalan Enau Raya Perumahan Puri Harapan, Bekasi
Telp. (021) 88875365 Fax. (021) 88875365
Kampus D : Jl. Nusantara Raya, Villa Indah Permai, Golden City, - Kota Bekasi
Telp. (021) 29283987 & 0851 0012 5497

A

No.01900078
No. NISN :
No. Ijazah :
No. SKHUN :
Kelas :
I. Data Anak
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Email :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No Telepon :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Agama :
Anak Ke- :
Jumlah Saudara :
Asal/Pindahan dari sekolah :
II. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Nama Instansi/Usaha :
No.Telp.Kantor :
No. Ayah :
Email Ayah :
2. Ibu
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Nama Instansi/Usaha :
No.Telp.Kantor :
No. Ibu :
Email Ibu :
III. Data Lampiran
Upload Foto :
Upload foto calon siswa 3x4. Ukuran Maksimal 3MB